فقر الدم أنواعه ، أسبابه وأعراضه

فقر الدم أنواعه أسبابه وأعراضه

احبتي زوار مدونة إبن عشب للعلوم والثقافة في هذه التدوينة تعتبر بمثابة بحث مصغر استعرض لكم من خلاله موضوع عن

فقر الدم أنواعه ، أسبابه وأعراضه.

التسمية العلمية

التسمية العلمية لفقر الدم Anemia وهي مشتقة مشتقة من اللغة الاغريقية بمعنى ( بلا دم).

وهي حالة تحدث بسبب انخفاض تركيز الهيموجلوبين بالدم عن المستوى الطبيعي والمألوف ، وتحدد النسبة وفقا لنوع الجنس فالاناث البالغات غير الحوامل تكون النسبة اقل من 11غم/ ديسيلتر أما الذكور البالغين تكون النسبة أقل من 13غم/ ديسيلتر) وبسبب تناقص مستوى الهيموجلوبين تعاني الأجهزة والخلايا بالجسم من عدم القدرة للحصول على ما يكفي من الأوكسجين وبالتالي تكون النتيجة ظهور عوارض الإرهاق والصداع وعدم القدرة على التركيز والخمول وغيرها من الأعراض..

(فقر الدم ) مصطلح يستخدم في مجال الطب لوصف مجموعة من اضطرابات وإختلالات الدم التي تتميز بوجود عيب في تركيب الحمض النووي والتغيير في حجم RBC

ما هو الـ RBC

RBC هو اختبار صورة الدّم الكاملة ويعتبر أحد أهم إختبارات الدّم الذي بواسطته نستطيع الحصول على عدد خلايا الدّم الحمراء في جسم الإنسان، كما يكشف الفحص عن كمية الأكسجين المتوفرة داخل أنسجةِ وخلايا الجسم بواسطة قياس عددِ كراتِ الدّم الحمراء التي تحتوي على الهيموجلوبين الحامل للأكسجين، وبالإضافة إلى ذلك إختبار صورة الدم يؤدي دوراً مهماً في الكشف عن فاعلية عمل خلايا الدم الحمراء بالجسم.

و يعتبر(فقر الدم) من أخطر الأمراض التى يواجهها الإنسان، وقد تؤدي الى وفاته، بسبب نقص فى نسبة الهيموجلوبين وعدد "كرات الدم الحمراء بالجسم المسئولة عن نقل الأكسجين لكافة أنحاء الجسم وخلاياه ، وتتراوح خطورته بين البسيط والمتوسط والخطير .

أسباب فقر الدم

و الأسباب المؤدية في إصابة الإنسان بمرض (الأنيميا)، كثيرة اما أن الجسم لا ينتج كميات كافية من خلايا الدم الحمراء حسب حاجته او انه ينتجها بكميات قليله لأسباب معينه او انه ينتجها مشوهه وضعيفة او تموت بمجرد انتاجها لأسباب متعددة .

تختلف العوامل المسببة لفقر الدم باختلاف نمطه ويوجد نوعان من الأنيميا:

النوع الأول وراثي

ينتج من تشوهات خلقية فى الجينات المسئولة عن تصنيع سلاسل الهيموجلوبين الأربعة، مثل (الثلاسيميا)، (أنيميا الخلايا المنجلية)، أو تشوهات فى شكل كرات الدم الحمراء، أو بسبب تكسير خلايا الدم الحمراء أشهرها (أنيميا الفول)أو من فشل فى خلايا النخاع الأم المنتجة لكرات الدم الحمراء.

النوع الثاني مكتسب

يظهر لسوء التغذية بسبب:

- نقص فيتامين (12 (B أو نقص حمض الفوليك أو البروتينات.
- أمراض نقص المناعة الذاتية، فقد تؤدى لنوع نادر وخطير من فقر الدم.
- نقص الحديد لفقدان كميات كبيرة من الدم نتيجة النزيف الشديد فى فترة الحيض أو الاستخدام المتكرر كـ"الأسبرين" أو وجود تقرحات أو خلايا سرطانية أو أورام فى جزء معين بالجهاز الهضمى أومن خلال البواسير.
- أنيميا الأمراض المزمنة (ACD) مثل السرطان أو الإيدز أو التهاب المفاصل الروماتويدى أو اختلال وظائف الكبد أو الكلى أو أي أمراض مزمنة أخرى تؤدى لانخفاض تصنيع كرات الدم الحمراء.

ماهي أهم اعراض فقر الدم؟

تختلف الأعراض بإختلاف درجة انخفاض الهيتوكريت (HCT) والهيموجلوبين (وهى النسبة المئوية لكرات الدم الحمراء بالدم)، الأعراض الشائعة والمتعارف عليها هى الإعياء العام والإرهاق والتعب ، و شحوب ظاهر في الوجه والجلد، وعدم انتظام لضربات القلب، وضيق شديد في التنفس والدوار ،كذلك الإحساس ببرودة فى الأطراف، وتورم فى الأرجل، وقد يصاحب ألم فى الصدر وجلطة فى القلب وخاصة عند الكبار في السن، كذلك من المشاكل التي قد تظهر اختلال وظائف الكلى والتعرق والزكام وبفترات متقاربة و وتكسر وضعف الأظافر وقرح في اللسان والشعور بوخز مستمر في الساقين في بعض الحالات، و يمكن تقسيم أنواع فقر الدم وسرد الكثير من التفاصيل في ذلك .

أنواع فقر الدم

هناك 4 أنواع رئيسية لفقر الدم هى :

فقر الدم بعوز الحديد (Iron Deficiency Anemia)
فقر الدم الخبيث او يسمى الوبيل (الضخم الأرومات) (pernicious anemia)
فقر الدم الانحلالي (Hemolytic anemia)
فقر الدم المنجلي (Sickle Cell Anemia) .

النوع الأول فقر الدم بعوز الحديد :

فقر دم نقص الحديد هو أشهر أنواع فقر الدم والمنتشر ، ويظهر هذا النوع من فقر الدم نتيجة لنقص الحديد في الجسم وتكمن أهمية عنصر الحديد في إنتاج خضاب الدم، ونتيجة لنقص الخضاب تكون كريات الدم الحمراء أصغر من حجمها الطبيعي فيما يسميه الطب كذلك بفقر الدم صغير الكريات حيث يكون تركيز الخضاب أقل من التركيز الطبيعي.

وبشكل عام تكون النساء أكثر عرضة من الرجال للإصابة بفقر الدم بعوز الحديد نتيجة لوضع المرأة ودورات الطمث الشهرية والنفاس. والجدير بالذكر أن فقر الدم بنقص الحديد لا يعتبر مرض بحد ذاته ولكنه أحد علامات مرض مخفي بالجسم يتسبب بعوز الحديد عادة كالأورام والمشاكل المتعلقة بالمعدة.

أسباب فقر الدم بعوز الحديد

سبب هذا النوع من فقر الدم هو نقص الحديد اللازم لإنتاج خضاب الدم " هيموجلوبين " مهما كان سبب النقص. وهناك العديد من الأسباب التي قد تؤدي إلى نقص الحديد:

- نقص الحديد في النظام الغذائي المتبع.
- فقدان الدم وبشكل عام يكون في موقعين :
- نتيجة مشاكل في جهاز الهضم: منها داء الأمعاء الالتهابي حيث يكون بسبب الجروح النازفة في القناة الهضمية أو التهاب المريء أو القرحة المعدية او الأورام فيها أو السبب الذي يخشاه الأطباء هو النزف المزمن بسبب سرطان القولون في الرجال والنساء في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث.
- نزيف في الرحم عند النساء بسبب سرطان الرحم.
- سوء امتصاص الحديد كما يحدث في الداء البطني، انخفاض في حموضة المعدة، وجود بعض الطفيليات التي تعيق امتصاص الحديد، استئصال المعدة الجزئي .
- زيادة حاجة الجسم للحديد مثل: زيادة استخدام الحديد كما في الحمل والإرضاع.
- عند الأطفال في طور النمو والأولاد في جيل المراهقة.
- السبب الرئيسي لفقر الدم بعوز الحديد في النساء البالغات هو الدم المفقود أثناء الحيض. في الولايات المتحدة، 20 ٪ من مجموع النساء في سن الإنجاب لديها نقص الحديد وفقر الدم، في مقابل 2 ٪ فقط من الرجال البالغين.
- العدوى ببعض أنواع الديدان كالدودة الشصية .
- في جميع أنحاء العالم، السبب الأكثر شيوعا لنقص الحديد وفقر الدم هو الإصابة الطفيلية (دودة الانكليستوما، الاميبا، البلهارسيا والدودة السوطية "

النوع الثاني فقر الدم الوبيل (الضخم الأرومات)

فقر الدم الوبيل أو فقر الدم الخبيث هو نوع من الأنيميا التي تتبع في التصنيف إلى فقر الدم الضخم الأروما ت قد تكون خلايا الدم الحمراء كبيرة جدا وعندما يتم تعطيل تخليق الحمض النووي في النظام المكون للدم أو يبطئ فسوف يكون هناك تخليق غير طبيعي من ميجالوبلاستيك انيميا. ومع ذلك فإن السبب الرئيسي لتوليف الخلل هو استنزاف ثيميدين ثلاثي الفوسفات والذي يرجع إلى نقص في فيتامين B12 وحمض الفوليك.

ولذلك، هناك نوعان من أنيميا الضخامة الأروماتية:

1 نقص فيتامين B12 (كوبالامين)
2 نقص حمض الفوليك

آلية الإصابة بهذا المرض

نقص فيتامين بي 12 وحده لن يسبب متلازمة فقر الدم الوبيل ، في وجود كمية كافية من حض الفوليك اما ألآلية فيتم فقدان إعادة تدوير حامض الفوليك المعتمد على فيتامين بي 12 تليها خسارة عن نقص حمض الفوليك توليف الحمض النووي، مما يؤدي إلى عيوب في تركيب الحمض النووي.

وقد يكون سبب فقر الدم الضخم الأرومات ليس بسبب عوز الفيتامين ولكن بسبب مضادات الأيض التي تسمم إنتاج الحمض النووي مباشرة، مثل العلاج الكيميائي أو بعض العوامل المضادة للجراثيم (على سبيل المثال أوميثو بريم الآزويثوبرين). ويتميز هذا فقر الدم بوجود خلايا غير ناضجة كبيرة كثيرة وتفكك كريات الدم الحمراء (megaloblasts) في نخاع العظام.

لا يمكن تكوين فيتامين B 12 داخل الجسم فان المصدر الوحيد لهذا الفيتامين هو خارجي ويتوفر بالمنتجات الحيوانية كاللحوم والألبان ويمتص هذا الفيتامين بشكل طبيعي في اللفائفي وهو الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة حيث انه بعد تناول الطعام والحصول على فيتامين بي 12 من الطعام يرتبط ببروتين يسمى R-binder ويكونان المركب R-B12 علما أن البروتين R يفرز في اللعاب.

في الاثنا عشر وتحت تأثير العصارة البنكرياسية ، يتم تحرير المركب R-B12 ويرتبط في هذه المرحلة مع العامل الداخلي الذي يفرز بواسطة خلايا جدار المعدة. ويستمر هذا الارتباط حتى يصل المركب العامل الداخلي-B12 إلى اللفائفي وهنا يرتبط العامل الداخلي بمستقبلاته مؤدياً إلى امتصاص فيتامين B 12 ، وفي حالة فقر الدم الوبيل يحدث ضمور لخلايا جدار المعدة التي تفرز العامل الداخلي، مما يؤدي إلى التقليل من الافراز أو توقفه نهائياً مسبباً خللا في امتصاص فيتامين B 12.

أسباب الإصابة بأنيميا الضخامة الأروماتية:

أمراض المناعة الذاتيه

في معظم الحالات المرضية بهذا النوع يكون المسبب الرئيسي لفقر الدم الوبيل هو مرض من أمراض المناعة الذاتيه حيث يتم افراز الأضداد الذاتية باتجاه خلايا جدار المعدة يتسبب في ضمورها وكذلك إفراز أضداد للعامل الداخلي ، وقد يحدث فقر الدم بالتزامن مع أمراض المناعة الذاتية الأخرى مثل مرض أديسون ( المعروف بمرض اضطراب الغدة الكظرية) والسكري من النوع الأول و Hashimoto thyroidits. أو القطع الجزئي أو التام للمعدة أو وجود أجسام مضادة في مصل المريض ضد العامل الداخلي الذي يساعد على امتصاص Vit B12 أو أسباب تكون وراثية.

نقص فيتامين B12 (كوبالامين)
فيتامين B12 كما يسمى علميا (كوبالامين) ضروري جدا لأجسادنا و يتواجد في اللحوم والبيض ومنتجات الألبان. من أجل أن يتم استيعابها في أجسادنا فإنه يتطلب عامل جوهري الذي يتم تصنيعه في الخلايا الجدارية في المعدة.
متوسط النظام الغذائي الأمريكي يحتوي على حوالي 5-7ug من كوبالامين يوميا وتخزن أجسامنا حوالي 2-5mg. وإذا اليوم توقفنا عن تناول B12 سوف يستغرق من 3 الى 4 سنوات المخزن في أجسادنا الى أن ينضب.

كيف يتم امتصاص فيتامين B12؟

امتصاص B12 من نظامنا الغذائي كما ذكر من قبل يتطلب عامل جوهري (إف)(ناقل البلازما) الذي يفرز من قبل الخلايا الجدارية المتواجدة في المعدة ،عندما نأكل يقول على سبيل المثال البيض لا بد من وجود كوبالامين وبروتين في البيض. من أجل فصل الكوبالامين من البروتين لابد من عملية هضم في درجة حموضة منخفضة في المعدة.

الكوبالامين ارتبط من قبل مع بروتينات R في اللعاب و سيشكل هذا مجمع B12-R-بروتين ، في الاثني عشر يتم تقسيم مجمع بروتين B12-R بروتياز من قبل البروتيازالذي انتجته البنكرياس ن ثم يربط إلى العامل الجوهري الذي يتم إنتاجه في المعدة ويشكل مجمع B12-إف. عامل B12-إف ثم يتحرك إلى الدقاق، حيث يربط لمستقبلات كوبالامين إف على الخلايا اللفائفية في الجدار المعوي ، و يتم تحرير فيتامين B12 ويرتبط ترانسكوبالامين الثاني (تسي)، والبلازما ثم يمتص فيتامين B12 في الدورة الدموية حيث يتم تخزينها في الكبد ونخاع العظام ، يتم تدمير عامل إف (ناقل البلازما).

ما هي أسباب نقص فيتامين ب 12؟

نقص فيتامين B12 يمكن أن يكون نتيجة لخلل في أي من خطوات عملية التمثيل الغذائي المذكورة أنفا، وقد تكون بعض الأسباب المحتملة وهي:

1 تقليل تناول الخضروات والبروتينات سواء (نباتي، سوء التغذية)
2 غياب تسيي
3 سوء الامتصاص (عدم وجود حمض المعدة، نقص إف ناقل البلازما)
4 عدم وجود ما يكفي من مستقبلات اللفائف للمجمع B12-إف
5 الطفيليات مثل (الدودة الشريطية)

ما هي علامات وأعراض نقص فيتامين ب 12؟

1 يظهر أحمر اللسان على نحو سلس
2 شحوب بالوجه
3 ضعف بالجلد والجسم
4 الدوار( الدوخة)
5الاضطرابات العصبية (وخز الأطراف، وخدر واضطرابات نفسية).
Schilling test 3 يستخدم هذا الاختبار لتحديد موقع الخلل الأيضي الذي أدى إلى نقص B12

كيف يتم تشخيص نقص فيتامين B12؟

1عد الدم الكامل (كبك)
2تحقق من مستوى B12 في الدم.

علاج نقص B12

وينبغي معالجة سبب نقص B12 أولا.
لقطة من فيتامين B12 مرة واحدة في الشهر.
استبدال B12 عن طريق الفم .

النوع الثالث فقر الدم الانحلالي

فقر الدم الانحلالي هو اضطراب الدم الناجم عن انحلال خلايا الدم الحمراء بمعدل يفوق معدل تصنيعها في الطُحال، و هو أحد أنواع مرض فقر الدم المختلفة . لكنه فقر الدم نتيجة انحلال الدم. يمكن أن تحدث نوبة فقر الدم الانحلالي بعد تناول بعض الأدوية المؤكسدة والفول والإصابة ببعض الأمراض المعدية أو بالمناعة الذاتية ويسمى عندها فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية .

أولا: فقر الدم الانحلالي الوراثي

يمكن أن يحدث فقر الدم الانحلالي كمرض وراثي (ينتقل من الأبوين إلى الأبناء) أو كنتيجة لعوامل مكتسبة (غير منتقلة من الآباء للأبناء) وقد لا يعرف بالضبط سبب حدوث فقر الدم الانحلالي لدى بعض المرضى.

ويحدث نتيجة وجودة خلل في الجين المسئول عن عملية تخليق كرات الدم الحمراء هذا الخلل يمكن أن يكون في تصنيع غشاء الخلية أو تصنيع بعض الإنزيمات داخلها أو في تصنيع الهيموجلوبين وينتج عن أي من ذلك اضطراب في وظيفة كرات الدم الحمراء وهي حمل ونقل الاكسجين إلى أنسجة وخلايا الجسم كلها.
وهناك العديد من الأمراض والمتلازمات الوراثية التي تسبب حدوث فقر الدم الانحلالي الوراثي منها:

1- كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثي:

وفيه يتم إنتاج كرات دم حمراء كروية الشكل، وليس على شكلها الطبيعي (أقراص مقعّرة السطحين) مما يضعف وظيفة كرات الدم الحمراء فيعمل الطحال على تكسيرها وخروجها من الدورة الدموية وتظهر الأعراض في أي عمر على شكل اصفرار بياض العينين والجلد, وقد تحتاج بعض الحالات لاستئصال الطحال كعلاج.

2 - كثرة الكريات الحمر البيضاوية الوراثي :

وفيه يتم إنتاج كرات دم حمراء بيضاوية الشكل، وليس على شكلها الطبيعي (أقراص مقعّرة السطحين) مما يضعف وظيفة كرات الدم الحمراء فيعمل الطحال على تكسيرها وخروجها من الدورة الدموية, وفي أغلب الحالات لا تظهر على المريض أي أعراض أو أعراض طفيفة جدًا ومبهمة وقد تحتاج بعض الحالات لاستئصال الطحال كعلاج.

3. الثلاسيميا:

وفيه يحدث خلل في تصنيع الهيموجلوبين داخل كرات الدم الحمراء فتقل قدرتها على نقل الأكسجين فيعمل الطحال على تكسيرها وخروجها من الدورة الدموية وتظهر أعراض الثلاسيميا على الطفل المصاب وهي أعراض فقر الدم ابتداء من عمر 3-6 أشهر حيث يصاب بالشحوب والإصفرار ,الاستفراغ والقيء الإسهال ,التعرض المتكرر للالتهابات, وتضخم واضح في الطحال والبطن ويخضع المريض لنقل الدم بشكل متكرر لعلاج فقر الدم.

4. انحلال الدم الفولي (فوال)

وفيه يحدث خلل أو عدم تصنيع انزيم (سداسي فوسفات الجلوكوز النازع للهيدروجين) داخل كرات الدم الحمراء مما يؤدي إلى تكسّر شديد لكرات الدم الحمراء عقب الإصابة بالعدوى أو التعرض لأدوية أو كيماويات معينة أو لدى التعرض للفول إما عن طريق تناوله أو تناول الأطعمة المحتوية عليه.

وتظهر أعراض فقر الدم على شكل نوبات من الألم في البطن والظهر و خروج بول دموي وشحوب واصفرار ويعالج المريض بتناول مكملات حمض الفوليك, ومكملات الحديد ونقل أو تغيير الدم في الحالات الشديدة وتجنب تناول الفول أو تعاطي مجموعة محددة من الأدوية.

5. نقص انزيم (بيروفيت كينيز):

فيه يحدث عدم تصنيع انزيم (بيروفيت كينيز) داخل كرات الدم الحمراء مما يؤدي إلى تكسّر شديد لكرات الدم الحمراء. وتظهر الأعراض على شكل فقر دم شديد بعد الولادة أو فقر دم طفيف جدا لا يكتشف قبل الكهولة. ويعالج المواليد المصابين بفقر الدم الانحلالي بسبب نقص انزيم (بيروفيت كينيز) بتبديل الدم للتخلص من البيليروبين الزائد والناتج عن تفتت كرات الدم الحمراء ثم بعمليات نقل الدم المتكررة حسب اللزوم.

ثانيا: فقر الدم الانحلالي المكتسب:

وفيح يحدث تكسّر لكرات الدم الحمراء الطبيعية والسليمة نتيجة التعرض لعوامل خارجية أو الإصابة بأمراض معينة ومن أمثلة ذلك :

1. فقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية:
وفيه تقوم أجسام مضادة موجودة داخل جسم المريض بمهاجمة كرات الدم الحمراء الخاصة بالمريض نفسه وتكسيرها لسبب غير معروف وتزيد احتمالية الإصابة بفقر الدم الانحلالي بالمناعة الذاتية بعد الإصابة بفيروس إبشتاين-بار أو فيروس مضخم للخلايا أو فيروس نقص المناعة المكتسبة أو الالتهابات الكبدية وبعد عمليات زرع نخاع العظام وعمليات زرع الخلايا الجذعية. ويحدث فقر الدم الانحلالي كأحد أعراض بعض أمراض مناعية ذاتية خاصة مرض الذئبة الحمراء الجهازية والتهاب المفاصل الرثاوي (الروماتويدي)

2. فقر الدم الانحلالي بالمناعة المتباينة:
وفيه تقوم أجسام مضادة موجودة داخل جسم المريض بمهاجمة كرات الدم الحمراء المنقولة للمريض من شخص آخر غير متوافق معه في زمرة الدم وامثلة ذلك:

أمراض انحلال الدم لدى حديثي الولادة (نتيجة انتقال جزء من دم الأم إلى الجنين الغير متوافق معها في زمرة الدم أو في عامل ريسس)

انحلال الدم لدى المتلقي عقب نقل الدم من متبرع غير متوافق معه في زمرة الدم أو في عامل ريسس وتسمى أيضًا (تفاعلات نقل الدم الإنحلالية) وتظهر الأعراض خلال عملية نقل الدم أوبعدها بدقائق وتشمل إحساس بالحرقان على طول الوريد الذي يـُنقل فيه الدم، واحمرار بالوجه و ألم شديد في البطن والصدر، وارتفاع في درجة الحرارة.

3. فقر الدم الانحلالي نتيجة التعرض للعقاقير
وهو تكسّر كرات الدم الحمراء نتيجة التعرض لأنواع معينة من العقاقير منها البنسلين, العقاقير المضادة للملاريا, العقاقير المضادة للالتهابات, عقاقير العلاج الكيميائي, الباراسيتامول.

4. فقر الدم الانحلالي الميكانيكي
وفيه يحدث انفجار في كريات الدم الحمراء نتيجة الحركات الميكانيكية المتكررة كالمشي والجري (أنيميا الماراثون) , ويحدث أيضًا نتيجة التلف الميكانيكي الذي يصب الشعيرات الدموية الدقيقة وكرات الدم الحمراء بعد عمليات زراعة صمامات القلب الصناعية.

5. البيلة الهيموغلوبينية الانتيابية الليلية
وهو مرض نادر ينتج عنه تكسير كرات الدم الحمراء داخل الاوعية الدموية ،فيؤدي ذلك إلى ظهور الهيموجلوبين في البول وتجلط الدم.

6. فرط عمل الطحال
حيث يعمل على تكسير وتفتيت كرات الدم الحمراء بمعدلات أعلى من الطبيعي.

7. أسباب أخرى
قد يحدث فقر الدم الانحلالي نتيجة تعفن الدم أو الإصابة بداء الملاريا أو حمى الأورايا.أو كنتيجة للتعرض للإشعاعات والحروق ، و
ثمة أسباب كثيرة لأنيميا التحلل الدموي. بعض الأشكال الوراثية منها، تتميز بغشاء غير طبيعي لخلية الدم الحمراء متصلب وهش، مما يجعل الخلايا الحمر تحتجز بسهولة في الأوعية الدقيقة بالطحال حيث يتم تكسيرها بأعداد كبيرة.

في حالة فرط تكور الخلايا (وهي مشكلة وراثية تتعلق بغشاء خلية الدم الحمراء)، توجد خلايا دم حمر عديدة صغيرة الحجم ومكورة الشكل وهشة سهلة التكسر. فى الأشكال الوراثية الأخرى يوجد نقص في إنزيم معين تحتاجه خلايا الدم الحمر، وهو جلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجيناز G6PD. هذا النقص يجعل الخلايا تنفجر وتموت في وجود مواد معينة مما يؤدي إلى الأنيميا .

يؤثر نقص هذا الإنزيم على حوالي 15% من الرجال السود في الولايات المتحدة. ثمة أدوية مثل بعض المضادات الحيوية أو عقاقير مركبات الكينين المستخدمة لعلاج الملاريا تسبب تحلل خلايا الدم الحمر في من يعانون نقصا في إنزيم G6PD.

وهناك الكثير من الأشخاص الذين ينتمون إلى أصول من منطقة البحر المتوسط ويعانون من نقصاً في إنزيم G6PD يتفاعلون تجاه مادة في الفول فيصابون بحالة تسمى أنيميا الفول، وهي من حالات أنيميا التحلل الدموي الناتجة عن زيادة تكسير خلايا الدم الحمر. وهي أيضا حالة وراثية.

أما أنيميا التحلل الدموي المكتسبة فلا تتسبب عن تغيرات موروثة في الخلايا نفسها ، ولكن تنتج عن قوى خارجية. فمن أمثلتها الملاريا التي تقوم فيها كائنات حية دقيقة بإصابة خلايا الدم الحمر بالعدوى ثم تعمل على تدمير تلك الخلايا وإصابتها بالتحلل هناك مثال أخر هو نتيجة للإصابة الفيزيائية التي تحدث عندما يتدفق الدم من خلال صمام صناعي. إذ تتلقى خلايا الدم الحمر السليمة صدمات متلاحقة في تلك الحالات ويصاب بعضها بالتكسر والتحلل.
عند بعض الناس قد يحدث مرض من أمراض المناعة الذاتية يجعل الجسم يتعامل بشكل خاطئ مع خلايا دمه الحمراء على أنها غريبة عنه فيقتلها .
كما ان أنيميا التحلل الدموي الناتجة عن تفاعل مناعي يمكن أن تحدث أيضا عندما يتم نقل دم غير متوافق إلى مجرى دم الشخص المتلقي .
في أنيميا التحلل الدموي في حديثي الولادة نجد جهاز المناعة للأم يدمر خلايا الدم الحمراء لجنينها .

النوع الرابع فقر الدم المنجلي

وفيه يحدث خلل في تصنيع الهيموجلوبين داخل كرات الدم الحمراء فتقل قدرتها على نقل الأكسجين وتصبح غير طبيعية الشكل فتأخذ شكل المنجل وبذلك تفقد انسيابيتها خلال مرورها في الأوعية الدموية الدقيقة مما يسبب انسداد هذه الأوعية فتسبب آلاما مبرحه في أجزاء مختلفة من الجسم.

وتظهر على المريض أعراض الإرهاق والاصفرار و تضخم وقصور في الطحال, ضعف المناعة, تلف مع خشونة في مفصل الورك, جلطات المخ, تقرحات قدمية مزمنة, واعتلال شبكية العين. ويعالج المريض بنقل الدم المتكرر وأدوية للوقاية من تكون الجلطات.

ويعتبر من أشهر أمراض الدم الوراثية الانحلالية التي تسبب تكسر كريات الدم الحمراء و هي اكثرها شيوعاً على مستوى العالم بشكل عام و في دول حوض البحر المتوسط والشرق الأوسط وأفريقيا والهند بشكل خاص. وهناك عدة أسماء لهذا المرض ، فإضافة إلى فقر الدم المنجلي فانه يطلق عليه أيضا اسم الانيميا المنجلية أو مرض المنجلية.

ينتشر المرض في عدة دول أفريقية وآسيوية. وهو تقريبا موجود في جميع الدول العربية أما في بعض مناطق من الخليج العربي (كمنطقة الأحساء والقطيف وجازان في السعودية) فيحمل كل 4 افراد من بين 20 فرد هذا المرض ، أي ان نسبته تصل الى 20% من سكان تلك المناطق .

أصل التسمية :

كلمة المنجلية مأخوذة من المنجل (الذي يحصد به النبات وفي بعض المناطق يطلق عليه المحش) و ذلك لان كريات الدم الحمراء تحت المجهر تأخذ شكل مقوس كالمنجل أو الهلال. وكلمة انيميا تعني فقر دم.

تم العثور على أعلى تردد من مرض فقر الدم المنجلي في المناطق المدارية، وخاصة أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى والمناطق القبلية في الهند والشرق الأوسط.

هجرة أعداد غفيرة من هذه المناطق انتشار عالية للبلدان الانتشار المنخفض في أوروبا قد ازداد بشكل ملحوظ في العقود الأخيرة، وفي بعض الدول الأوروبية مرض الخلية المنجلية وقد تجاوز الآن حالات وراثية أكثر مألوفة مثل الناعور والتليف الكيسي.

وفي عام 2013 أدى إلى 176،000 حالة وفاة بسبب مرض الانيما المنجلي ارتفاعا من 113،000 حالة وفاة في عام 1990
يحدث مرض الخلية المنجلية أكثر شيوعا بين الأشخاص الذين يعيشون في المناطق الواقعة جنوب الصحراء الكبرى المدارية وشبه المدارية حيث تواجد الملاريا.

أعراض المرض :

تكمن مشكلة المرض في إنتاج نخاع العظم لكريات الدم الحمراء "التي تنقل ثنائي الأكسجين O2 إلى مختلف أنحاء الجسم " غير طبيعية. نتيجة لخلل في تكوين الهيموجلوبين(خضاب الدم)وفي كميته أيضا.وهذه الخلايا غير الطبيعية تأخذ شكل المنجل وهي قابلة إلى التكسر وتتحلل بعد فترة قصيرة من إنتاجها وقد تعيق مرور الدم خلال الشعيرات الدموية.

وقد تسد الأوعية الدموية فتسبب آلاما مبرحه في اجزاء مختلفة من الجسم خاصة في العظام منها عظام الاطرف والظهر.و قد تسد كريات الدم الحمراء المنجلية اي وعاء دموي في الرئتين أو في البطن أو حتى في المخ وقد تسبب مضاعفات خطيرة إضافة إلى الألام المبرحه التي يعاني منها الشخص المصاب.

وأيضا الاضرار النفسية والاجتماعية للمريض وعدم القدرة على التحصيل العلمى والمعرفى بسبب تكرار دخوله للمستشفي بشكل شبة دائم. ويعتبر فقر الدم المنجلى من الأمراض الوراثية المزمنة. لما يسببة من آلام مبرحة وجدا قاسية. وعند حدوث نوبات الالم الشديدة لابد من استخدام العقاقير الطبية والمسكنات القوية.

سبب المرض:

سبب حدوث هذا المرض هو حدوث خلل وراثي أثناء اصطناع الهيموغلوبين (خضاب الدم) في الجسم. يتألف الهيموغلوبين بروتين كرية الدم الحمراء من زوجين من سلاسل البولي ببتايد تتألف من 141 حمض أميني على سلسلة و146 على الأخرى، مما يشكل بالإجمال 574 وحدة حمض أميني في السلاسل الأربعة والتي لكل منها موقع محدد.

يحدث المرض عند اصطناع الهيموغلوبين والذي يحصل على mRNA حيث يحل GUG مكان GAG بالتالي يحل الفالين محل حمض الغلوتاميك في مكانه الخاص، بالتالي فإن الروابط الهيدروجينية التي تشكل البنى الأعلى من الهيموغلوبين تعطي شكل غير طبيعي للبروتين المتشكل. hba هموغلوبين طبيعي hbs هموغلوبين غير طبيعي .

أزمة الخلايا المنجلية

المصطلح "أزمة الخلايا المنجلية" أو "أزمة التمنجل" يمكن استخدامها لوصف العديد من الحالات الحادة المستقلة التي تحدث في المرضى الذين يعانون من مرض الانيما المنجلي . نتائج مرض الانيما المنجلي في فقر الدم والأزمات التي قد تتكون من العديد من الأنواع بما في ذلك ازمة انسداد الأوعية الدموية، أزمة اللاتنسجية، أزمة تراكد الدم في الطحال، أزمة الدم الانحلالي، وغيرها.

معظم نوائب أزمة التمنجل تستمر ما بين خمسة وسبعة أيام على الرغم من الإصابة، والجفاف، وحموضة الدم (وكلها لصالح عملية التمنجل) يمكن أن تكون بمثابة محفزات، في معظم الحالات، لا يوجد ظروف مهيئة لهذا المرض.

أزمة انسداد الأوعية الدموية

سبب هذه الأزمة خلايا الدم الحمراء المنجلية التي تعرقل الشعيرات الدموية وتحد من تدفق الدم إلى العضو مما يؤدي إلى نقص الأكسجين، والألم، وموت الخلايا، وغالبا ما تلف العضو .التكرار والشدة والمدة لهذه الأزمات تختلف إلى حد كبير.

يتم التعامل مع الأزمات المؤلمة مع الإكثار من الماء، والمسكنات، ونقل الدم. يتطلب إدارة الألم تناول الأفيونات على فترات منتظمة حتى انقشاع الأزمة. لأزمات أكثر اعتدالا، مجموعة فرعية من المرضى تعمل على إدارة الألم باستخدام الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهاب (مثل ديكلوفيناك أو نابروكسين). لأزمات أشد، فإن معظم المرضى يحتاجون إلى إدارة الألم بأخذ الافيونات في الوريد.

وتستخدم أجهزة تسكين التي تسيطر على المريض عادة في هذا الإعداد. أزمة انسداد الأوعية الدموية التي تنطوي على أجهزة مثل القضيب أو تعتبر الرئتين حالة الطوارئ وتعالج مع نقل خلايا الدم الحمراء. آلة تحسين التنفس، هي تقنية موصى بها لتشجيع التنفس العميق للحد من تطوير انهيار وإغلاق الرئة.

أزمة تراكد الدم في الطحال

بسبب أوعيتها الضيقة ووظيفتها في تطهير خلايا الدم الحمراء التالفة، كثيرا ما تتأثر الطحال وعادة ما تموت أنسجتها قبل نهاية مرحلة الطفولة في الأفراد الذين يعانون من فقر الدم المنجلي ،هذا الضرر الطحال يزيد من خطر العدوى من الكائنات البكتيرية المحاطة ب كبسولة للحماية.

ينصح المضادات الحيوية الوقائية والتطعيمات لأولئك الذين يفتقرون إلى وظيفة الطحال المناسبة.

ازمة تراكد الدم في الطحال هي توسعات مؤلمة حادة في الطحال، والناجمة عن محاصرة خلايا الدم الحمراء داخل الطحال مما أدى إلى انخفاض حاد في مستويات الهيموجلوبين مع احتمال نقص حاد في حجم الدم.

تعتبر هذه الأزمة حالة طارئة. إذا لم يعالج، المرضى قد يموتون في غضون 1-2 ساعات بسبب فشل في الدورة الدموية. أحيانا يمكن إدارة الوضع بنقل الدم. هذه الأزمات هي عابرة، فإنها تستمر لمدة 3-4 ساعات، ويمكن أن تستمر ليوم واحد.

أزمة الصدر الحادة

يتم تعريف متلازمة الصدر الحادة من قبل اثنين على الأقل من العلامات التالية أو الأعراض: ألم في الصدر، الحمى، ارتشاح رئوي أو شذوذ بؤري، أعراض تنفسية، أو نقص الأكسجين.

ومن المضاعفات الثانية الأكثر شيوعا وحساب نحو 25٪ من الوفيات في المرضى الذين يعانون من مرض الانيميا المنجلية، معظم الحالات الحالية مع أزمة انسداد الأوعية الدموية ثم يتطورون لحدوث أزمة الصدر الحاد ومع ذلك حوالي 80٪ من المرضى الذين لديهم أزمة انسداد الأوعية الدموية أثناء وجود أزمة الصدر الحاد.

أزمة اللاتنسجية

أزمة اللاتنسجية هي تدهورات حادة من فقر الدم ، وتنتج مظهر شاحب، وسرعة في دقات القلب، والتعب. يتم تشغيل هذه الأزمة عادة باستخدام ب19، والتي تؤثر بشكل مباشر على إنتاج خلايا الدم الحمراء عن طريق غزو سوالف الخلايا الحمراء ومضاعفاتها وتدميرها العدوى الفيروسية يمنع تماما تقريبا إنتاج خلايا الدم الحمراء لمدة يومين أو ثلاثة أيام.

في الأفراد الأسوياء، وهذا هو نتيجة تذكر، ولكن نتائج قصر عمر الخلية الحمراء من مرضى الانيميا المنجلية هي حالة مفاجئة تهدد الحياة ، انخفاض تعداد الخلايا الشبكية (الخلايا الحمراء غير الناضجة) بشكل كبير خلال المرض (يسبب نقصان غير طبيعي في خلايا الدم غير الناضجة)، وسرعة دوران خلايا الدم الحمراء يؤدي إلى انخفاض في الهيموغلوبين.

هذه الأزمة يستغرق 4 أيام إلى أسبوع واحد لتختفي. معظم المرضى يمكن أن تدار داعمة. بعضهم بحاجة لنقل الدم.

أزمة الدم الانحلالي

الأزمات الدم الانحلالي هي نزول متسارع حاد في مستوى الهيموغلوبين. حيث تكسر خلايا الدم الحمراء بمعدل أسرع. وهذا أمر شائع خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص G6PD في الوجود (مرض التفول) أحيانا عملية إدارته عملية داعمة، وذلك مع عمليات نقل الدم.

أخرى

واحدة من أقدم المظاهر السريرية هو التهاب الأصابع، كما عرض في وقت مبكر من ستة أشهر من العمر، ويمكن أن يحدث في الأطفال الذين يعانون من سمة المنجلية.

إن الأزمة يمكن أن تصل إلى شهر واحد وثمة نوع آخر معترف به من أزمة المنجلية ومتلازمة الصدر الحادة، ويتميز بحمى وألم في الصدر، صعوبة في التنفس، والارتشاحات الرئوية على الصدر بالأشعة السينية. وبالنظر إلى أن الالتهاب الرئوي والتمنجل في الرئة على حد سواء يمكن إنتاج هذه الأعراض، يتم التعامل مع المريض على حد سواء الظروف.

ويمكن أن يكون سببها أزمة مؤلمة، عدوى الجهاز التنفسي، انصمام نخاع العظم، أو ربما عن طريق الانخماص، إدارة المواد الأفيونية، أو الجراحة.

كيفية التعامل مع هذا المرض

يتم ذلك من خلال :
حمض الفوليك والبنسلين

الأطفال الذين ولدوا مع مرض الخلية المنجلية تخضع للمراقبة من طبيب الأطفال وتتطلب معالجة من قبل أمراض الدم للتأكد من أنها لا تزال في صحة جيدة. هؤلاء المرضى تأخذ جرعة 1 ملغ من حمض الفوليك يوميا لمدى الحياة. من الولادة وحتى سن الخامسة، كما أن لها أن تأخذ البنسلين يوميا بسبب نظام المناعة غير الناضجة الذي يجعلها أكثر عرضة لأمراض الطفولة المبكرة.

الوقاية الكيميائية للملاريا

لا ينطبق تأثير وقائي من سمة المنجلي للأشخاص الذين يعانون مرض الخلية المنجلية. في الواقع، هم أكثر عرضة للإصابة بالملاريا، لأن السبب الأكثر شيوعا من الأزمات المؤلمة في بلدان الملاريا هو الإصابة بالملاريا. ولذلك فمن المستحسن أن الأشخاص الذين يعانون من مرض الخلية المنجلية الذين يعيشون في بلدان الملاريا يجب أن يتلقى الوقاية الكيميائية المضادة للملاريا مدى الحياة.

هيدروكسي يوريا

أول دواء تمت الموافقة عليه لعلاج فقر الدم المنجلي ، هيدروكسي يوريا، وقد تبين خفض عدد وشدة الهجمات Charache et al في دراسة أجريت في 1995 بواسطة وتبين أن من المحتمل زيادة وقت بقاء في دراسة في عام2003 شتاينبرغ وآخرون ويتحقق ذلك جزئيا عن طريق إعادة تنشيط إنتاج الهيموغلوبين الجنيني بدلا من الهيموغلوبين (س) الذي يسبب فقر الدم المنجلي.
هيدروكسي يوريا سبق استخدامها كعامل علاجي كيميائي، وهناك بعض القلق من أن الاستخدام طويل الأمد قد تكون ضارة، ولكن ثبت هذا الخطر أن يكون إما غائبة أو صغيرة جدا وأنه من المرجح أن الفوائد تفوق المخاطر.

العلاج بنقل الدم

وغالبا ما تستخدم عمليات نقل الدم في إدارة مرض الخلايا المنجلية في الحالات الحادة لمنع حدوث مضاعفات من خلال خفض عدد خلايا الدم الحمراء بإضافة خلايا الدم الحمراء العادية وقد تبين أن تكون فعالة إلى حد ما تساهم في الحد من خطر السكتة الدماغية الأولى أو السكتة الدماغية الصامتة

فعندما يظهر جهاز دوبلر الجمجمة تكون الموجات فوق الصوتية غير طبيعية لسرعات تدفق الدم.

زرع نخاع العظم

وقد أثبتت عمليات زرع نخاع العظم في الأطفال بأنها ناجحة واصبح زرع نخاع العظم هي العلاج الوحيد ومع ذلك فزرع نخاع العظم من الصعب الحصول على نوع محدد من الناحية المثالية والمناسب لذلك التوأم تكون خلايا نخاع العظم مماثلة جينيا أو متطابقة وتكون متوافقة مناعيا.
في ديسمبر 1998 أجرى باحثون من جامعة إيموري إجراء عملية زرع نخاع العظم التجريبية على مجموعة من 22 طفلا تقل أعمارهم عن 16 سنة واحد من هؤلاء المرضى اسمه بن البالغ من العمر 12 عاما" كيوني بن" ، كان على ما يبدو أول شخص يمكن علاجه من مرض الخلية المنجلية من خلال هذه الطريقة وكان مصدر الخلايا الجذعية من متبرع لا علاقة لها ب" بن".
مضاعفات المرض

الدوار والدوخة عند القيام

الغشيان عند السقوط من مكان شبه عالي

متلازمة الصدر الحادة

قصور القلب

قصور كلوي مزمن

ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

تكوين حصوات مرارية

تضخم وقصور في الطحال

ضعف المناعة

تلف مع خشونة في مفصل الورك

جلطة الدماغ

تقرحات قدمية مزمنة

اعتلال شبكية العين

الوفاة

طرق الوقاية والعلاج

تناول الغذاء المنوع والمفيد:

يجب المحافظة على التغذية الملائمة و الكافية، و الغنية بالسعرات الحرارية و البروتين و الحديد، و خصوصا تناول الخضار الخضراء، و اللحوم الحمراء ومن الأطعمة المناسبة أيضاً، السمك والمأكولات البحرية والدجاج و البقوليات مثل الفاصولياء الخضراء، والفول السوداني.
التفاح: إما بأكله طازجاً بقشوره أو شرب العصير الطازج المحضر منه والطريقة أن يشرب كوباً من عصير التفاح الطازج مرة في الصباح وأخرى في المساء
الفراولة: تناول ثمار الفراولة الطازجة وغير المفرزنة بمعدل ربع كيلو جرام يومياً ، فهي غنية بالمعادن والفيتامينات وهي تستخدم في تنقية الدم والجسم من السموم.

الحلبة : تحتوي على مركب الدايزوجنين فهي علاوة على أنها مقوية ومخفضة للسكر في الدم وجيدة لمشاكل القولون والتشققات الجلدية إلا أن فوائدها عظيمة في فقر الدم والطريقة أن يؤخذ ملء ملعقة من مسحوق الحلبة الناعم وتخلط بالعسل النقي وتؤخذ يومياً مرة قبل الغذاء بربع ساعة وأخرى قبل العشاء بربع ساعة

إستعمل هذه الخلطة للعلاج:

تخلط كميات متساوية من الزعتر والنعناع وأزهار البابونج ثم يؤخذ ملء ملعقة من المزيج وتغمر في كوب ماء مغلي وتترك لمدة 5 إلى 10 دقائق ثم تصفى وتشرب قبل الغداء وقبل العشاء
الجرجير:
يعتبر الجرجير من الخضار المفيدة لعلاج فقر الدم حيث يؤخذ ملء ملعقة كبيرة من عصير الجرجير الطازج 2 إلى 3 مرات في اليوم مع الماء أو الحليب الطازج، كما أن تناول حزمة كاملة من الجرجير الطازج المغسول جيداً وبالأخص في فصل الشتاء حيث أنه هو فصل الجرجير، والجرجير جيد لتنقية الدم.

الشعير مع اللبن:
حيث يؤخذ حوالي 100 إلى 150جراماً من دقيق الشعير ويخلط مع نصف لتر من اللبن المخيض "الرائب" ويضاف للخليط ذرات من الملح ثم يحرك جيداً ويوضع على نار هادئة ويترك على النار لمدة عشر دقائق ويحرك بين وقت وآخر وعند الانتهاء يضاف له قشدة أو عسل النحل النقي كما يضاف إليه قليل من الزبيب بدون بذر ثم يؤكل مع ملاحظة أن هذه الوصفة لا تعطى للمصابين بمرض السكر.

الحلاوة الطحينية
الحلاوة الطحينية وهي متميزة لفقر الدم فهي تحتوي على زيت السمسم وعرق الحلاوة والطحينة البيضاء المغذية وهذه الوصفة مقوية وتسبب السمنة ولكن يجب عدم استعمالها من قبل مرضى السكر
الليمون:
يعتبر الليمون من المواد الغنية بفيتامين ج وهو يقوي جهاز المناعة ويؤخذ ملء كوب من عصير الليمون بعد الغداء مباشرة وآخر بعد وجبة العشاء مباشرة.

جلوكونات الحديد:

وهذا موجود على هيئة مستحضر يباع لدى محلات الأغذية التكميلية وهو أفضل المستحضرات امتصاصاً.

الكلوروفيل:
وهو مسحوق أخضر مستخلص من الخضر وهو غني بالحديد وبعض الفيتامينات الهامة ويوجد منه مستحضر في محلات الأغذية التكميلية ويستعمل لعلاج فقر الدم
الجنسنج البرازيلي:
وهو جذور لنبات الجنسنج ويحتوي على مواد صابونية وهو مقوٍ جيد ويفيد في حالات فقر الدم ويوجد منه عدة مستحضرات في الصيدليات حيث يوجد منه شراب وكبسولات وأقراص والجذور نفسها كما هي.

حمض الفوليك:
وهو مستحضر يمنع فقر الدم ويقوي الشهية و يخفض الكوليسترول

نصائح أخرى :

• تناول الفاكهة بكثرة خاصة الإجاص والتين والتفاح والمشمش .
• تناول الخضراوات كالسبانخ والبازيلاء والعدس والفاصولياء والكرفس والملفوف.
• الجرجير ينقي الدم ويقويه عند تناوله بعد عصره.
• تناول عصير العنب يومياً في الصباح والمساء .
• تناول البابونج والنعناع والزعتر البري و اليانسون حيث إن لها فوائد كثيرة في تقوية الدم.
•التمر يحتوي على الكثير من المواد التي تعمل على تغذية الدم وتقويته .
• تجنب التدخين ومشروبات الطاقة .
• تجنب الأطعمة المحتوية على السكر لأنها تعيق امتصاص الحديد المفيد في علاج فقر الدم.
• غلي الحلبة وتناول الناتج.
• العسل الأسود مقوي للدم .

في حالات فقر الدم الناجم عن نقص الحديد :

1- افضل أغذية في علاج فقر الدم تحتوي على الحديد (الأغذية الحيوانية) :
- كبد الدجاج - المحار - الرخويات - كبد البقر والجاموس - اللحم الأحمر - فخذ الديك الرومي
التونة - البيض - الجمبري - فخذ لحم الضأن .
2 - افضل أغذية في علاج فقر الدم تحتوي على الحديد (الأغذية النباتية) :
يمكن الحصول على الحديد أيضاً من الأغذية النباتية لكن ينبغي الحصول على كمية كافية من فيتامين ج حيث أنه يقوم بتمثيل الحديد النباتي. وأهم الأغذية النباتية المحتوية على الحديد ما يلي:
البقول (الفول والحمص واغذية الصويا مثل جبن التوفو والعدس واللوبيا والفاصوليا والبازلاء)
السبانخ - ورق السلق - العسل الأسود البطاطا (البطاطس) - القراصيا - الطحينة - الشوفان
الأرز البني - المكسرات والبذور (اللب الأبيض، الصنوبر، الفستق، الكاجو، السمسم)

ملحقات

جدول يوضح توافقية الكريات الحمراء والتي تجرى عند نقل الدم
المتلقي	المتبرع
المتلقي	O−	O+	A−	A+	B−	B+	AB−	AB+
O−
O+
A−
A+
B−
B+
AB−
AB+

أماكن أنتشار امراض الدم

في الختام أتمنى ان أكون قد وفقت لجمع واعداد هذه المنشورة أسئل الله لي ولكم التوفيق

تحياتي للجميع

القائمة الرئيسية

الصفحات

اخر الاخبار